理賠線上報案

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*被保險人		*報案聯絡人
*聯絡電話		*聯絡人e-mail
*報案險種 (可複選)	汽車保險：含強制汽車責任險 ( 含汽、機車)		◎車牌號碼
	意外傷害保險		◎身份字號
	責任保險
	火災保險
	工程保險
	運輸保險
	其他保險		◎險種為
*事故發生日期	年月日時
事故類型 (可複選)	被保險人有身體傷亡被保險人有財物損失他人有身體傷亡
補充說明 (200字以內)